Peritonsiller Alan Enfeksiyonları
Tonsillitin direk uzanımıyla, tonsil kapsülünü aşarak peritonsiller boşluk enfeksiyonu oluşur. Derin boyun enfeksiyonlarının yaklaşık %50’sini oluşturur(9). Aerobik ve anaerobik etkenler enfeksiyona neden olurlar. En sık görülen etken streptococcus pyogenestir(10). Ateş boğaz ağrısı, disfaji veya odinofaji, dehidratasyon görülebilir(11). Birçok hastada ‘hot potato’ olarak isimlendirilen kalınlaşmış ve boğuk ses tipiktir(12). Hasta ağzını tam açamaz ve trimus bulunur.
Tanı fizik muayene, ultrason, BT, ve selülit ile, abse ayrımı için ince iğne aspirasyonudur. Tedavi; abse varlığında IV antibiyotik tedavisi yanında iğne aspirasyonu, insizyon ve drenaj ve sıcak tonsillektomidir(13). İğne aspirasyonu ile %90 oranında iyileşme sağlanır ancak birden fazla aspirasyon gerekebilir. Yüksek rekürrens oranı nedeniyle insizyon ve drenaj gerekebilir(14). İnsizyon ve drenaj ön plikanın en belirgin olduğu yerden insizyon yapılır ve eğik klemple abse drene edilir. Sıcak tonsillektomi lateral faringeal alana uzanan, drenaj ile iyileşmeyen hastalarda gerekebilir.
Submandibular Alan Enfeksiyonları
Geçmiş yıllarda; DBE’nin en sık görüldüğü yerdi(15). Enfeksiyonlar bu bölgede milohyoid kas boyunca submandibuler ve sublingual alan boyunca yayılırlar(16). Olguların %70-80’i diş orjinlidir. Boyunda rijidite, trismus, siyalore, yüksek ateş ve disfaji görülür(17). Parafaringeal alana ulaşırsa hızlı havayolu obstruksiyonu gelişebilir(18).
Ludwig anjini özel bir enfeksiyondur. Abseleşme olmadan fasyal planların ödemi ve faciitisi ile karakterizedir(12). Supramylohyoid ve inframylohyoid alanları tutar. Komşuluk yolu ile yayılırlar. Klinik olarak agresif yayılır ve havayolunu sıkıntıya sokarlar. Ağrı, difaji, tükrük birikimi, boyunda rijidite, ağız tabanında hiperemi görülür.
Sublingual Alan Enfeksiyonları
Enfeksiyon kaynağı; diş, alt dudak, submandibuler alan ve mandibula olabilir. Sublingual ve submandibuler alandan birbirine geçiş olabilir(19). Ağız tabanındaki endurasyon ve ödem nedeniyle dil içe yukarı çekilir. Yutma güçlüğü oluşur.
Mastikatör Alan Enfeksiyonları
Bu alan; submandibuler alan gibi odontojenik enfeksiyonların en sık yayıldığı yerdir(20). Parotid alan, parafaringeal alan ve submandibuler alanla yakın ilişkilidir(21). Yutmada güçlük, ağrı, şişlik şeklinde klinik mevcuttur. Masseter ve internal ptergoid kas irritasyonu nedeniyle trismus gelişebilir.
Parafaringeal Alan Enfeksiyonları
Bu bölgenin enfeksiyonları genellikle retrofaringeal boşluk,mastikatör alan, subandibuler alan ve peritosiller boşluk enfeksiyonlarının yayılımı ile oluşur 22). Ağrı, ateş, disfaji ve trimus görülür. Parafaringeal alanda bulunan yapılara bağı olarak; Horner Sendromu, Vena jugularis interna trombozu ve karotis rüptürü gelişebilir. Tehlikeli alandan veya karotis kılıfından mediastene geçebilir.
Retrofaringeal Alan ve Tehlikeli Boşluk Enfeksiyonları
Çocuklarda en sık sebep üst solunum yolu enfeksiyonlarıdır. Erişkinlerde ise; özefagus enstrümasyonu, travma ve vertebra fraktürleridir (Resim 2). Çocuklarda daha sık rastlanır, boyunda tortikolis olması önemli bir göstergedir(23). Bu bölgenin enfeksiyonlarının mediastene ve tehlikeli alana ilerleme olasılığı nedeniyle en tehlikeli enfeksiyonlardır. Tehlikeli alan retrofaringeal alanın arkasında bulunur.Aralarında alar fasya vardır. Tehlikeli alanda, kafa tabanından diyaframa kadar uzanır ve bu bölgelere hızlı enfeksiyon geçişi olabilir(21).Hastada odinofaji, disfaji, ateş, boğaz ağrısı ve boyunda sertlik bulunur. Boyun bir tarafa eğilir. Solunum güçlüğü oluşabilir. Orofarenkste medial rafenin bir yanında şişlik olur.
Parotid Alan Enfeksiyonları
Parotit veya parotisteki lenf nodlarının enfeksiyionu nedeniyle oluşur. Parafaringel alana komşuluğu nedeniyle enfeksiyon rahatlıkla bu alana geçebilir.
Anterior Visseral Alan Enfeksiyonları
Hipofarinks veya özefagus travması sonuucunda gelişir. Mediastinit yapabilmesi nedeniyle risklidir. Ses kısıklığı ve dispne ilk bulgu olabilir. Disfaji görülür.
Prevertebral Alan Enfeksiyonları
Antibiyotik çağı öncesinde tüberküloza bağlı soğuk abse(Pott Absesi) görülürdü(24). Arkada vertebralar bulunduğu için bu bölgenin enfeksiyonları, posterior faringeal duvara penetran yaralanmalar veya aktif spondilodiscitis sonucu oluşur.
Bölge sınırları belirgindir. Bundan dolayı fasya perforasyonu, tehlikeli alana yayılım ve mediastenit sık değildir. Bu alanda; midline rafe olmadığı için orta hatta şişlik görülür. Hasta yakınmaları nonspesifiktir. Yutmayla kötüleşen boyun ağrıları, disfaji ve nadir olarak da dispne görülebilir.
DBE Tanısı Nasıl Konulur?
Tanı birkaç basamaklıdır. Bunlar; anamnez ve fizik muayene, laboratuvar testleri ve görüntüleme yöntemleridir.
-Anamnez ve fizik muayene
Anamnez ve fizik muayene tanıda en önemli basamaktır(25). Hastada ağrı, diş problemleri, geçirilmiş ÜSYE, travma, yutma güçlüğü, solunum sıkıntısı ve bağışıklığı bozan hastalıklar sorgulanmalıdır.
Hastalarda ateş, halsizlik, iştahsızlık yanında boğaz ağrısı, boyunda şişlik, disfaji ve trismus oldukça sık görülür(7).
Diğer semptomlar tutulan boşluğa bağlıdır. Çocuk retrofaringeal abselerin %70’inde boyun kitlesine veya lenfadenopatiye bağlı boyun asimetrisi görülür. Parafaringeal boşluk tutulumunda lateral faringeal bant ve tonsil medialize olur. Paraspinal kasların tutulumunda tortikollis ve boyun hareketlerinde azalma olur. Kraniyal sinirler başta olmak üzere nöral defisitler gelişebilir. Bacaklı ateş (internal juguler ven tromboflebiti ve septik embolizasyon sonucu) görülebilir. Hava yolu obstrüksiyonuna ve pulmoner komplikasyonlara bağlı nefes darlığı görülebilir.
-Laboratuvar Testleri
DBE nedeniyle başvuran hastalarda; tam kan sayımı, kan biyokimya testleri ve koagülasyon tetkikleri yapılmalıdır. Boğaz kültürü, kan kültürü alınması gerekebilir. Abse varsa, abse materyali iğne biyopsisi veya drenaj sırasında elde edilmeli ve kültür için laboratuvara gönderilmelidir(21).
-Görüntüleme Yöntemleri
Lateral boyun grafileri: Retrofaringeal abseleri, prevertebral alan yumuşak dokulardaki ödemi, servikal aksta düzleşme ve yumuşak dokuda gaz oluşumunu görmede faydalıdır (26). Boyun ekstansiyonda ve derin inspiryum sırasında çekilmelidir. Prevertebral ve retrofaringeal yumuşak doku kalınlığı pozisyon ve solunumla etkilenmenin yanında ağlama ve yutkunmayla da değişir. Bu dokunun kalınlığı çocuklarda ve erişkinlerde C2 seviyesinde 7 mm’den (retrofaringeal bölgede), C6 seviyesinde ise 14 mm’den (erişkinlerde 22 mm) fazla ise enfeksiyon lehine yorumlanabilir.
Göğüs Grafisi: Pnömoni ya da mediastenitin varlığını gösterebileceği gibi, tüberküloz gibi akciğer patolojilerinin saptanmasına da yardımcı olur.
Bilgisayarlı Tomografi: Derin boyun enfeksiyonlarının ve abselerinin tanısında en önemli yeri tutar (27). Duyarlılığı %95 iken,kontrastlı çekilirse %100’e kadar çıkabilir. Kontrast madde ile vasküler yapılar, juguler ven trombozu, lenf nodu anatomisi daha kolaylıkla ortaya konulur. Cerrahi endikasyon konulmasında yararlıdır(28). Boyun BT de absenin klasik bulguları; abse merkezinde düşük dansite, kitle etrafında kontrast tutulumu, yumuşak doku şişliği, kitle etkisi ve yağlı planların silinmesidir(29).
DBE Tedavisi
Abseler havayolu obstrüksiyonu ile seyredebilir .Tedavide ilk basamak, hava yolu kontrolüdür. Sonrasında antibiyoterapi ve drenajdır. Tüm derin boyun enfeksiyonlarında hava yolunun sağlanması oldukça önemlidir. Hava yolunun güvence altına alınması entübasyon veya trakeotomi ile mümkün olur. Dispnesi ve stridoru olan hastalarda hava yolu derhal kontrol edilmeli ve emniyete alınmalıdır.
Hastaların sadece antibiyotik ile tedavi edilmesi günümüzde giderek artan bir görüş olmasına rağmen, antibiyoterapi halen cerrahiye eşlik eden bir tedavi yöntemi olarak uygulanmaktadır. Antibiyoterapi intravenöz yapılmalıdır. Genel olarak ampirik olarak başlanır. Antibiyoterapi en sık karşılaşılan organizmalar olan streptokoklara ve anaeroplara yönelik olmalıdır. Özellikle diş kaynaklı enfeksiyonlarda seçilen antibiyotik, anaerop mikroorganizmalara da etkili olmalıdır (30). Önceleri penisilin ilk seçenek antibiyotik iken beta laktamaz üretiminin artması antibiyotik seçiminde değişikliğe gidilmesine neden oldu (31). Beta laktamazlara dirençli penisilinlerle birlikte, antianaerop ajanlar kullanılmalıdır. Penisilin alerjisi varsa klindamisin kullanılabilir. Antibiyoterapi kültür sonucuna göre düzenlenmelidir(12). Hastanın ateşsiz kaldığı 48 saat boyunca intravenöz tedaviye devam edilir. Sonrasında; amoksisilin-klavulonat, klindamisin veya siprofloksasin ile oral kullanıma geçilebilir.
Hava yolu obstruksiyonu yapan, derin yerleşimli abselerde, sepsis gelişmişse ve 48 saatlik antibiyotik tedavisine rağmen yanıt alınamayan durumlarda cerrahi girişim gerekmektedir. Cerrahi girişim absenin yerine ve boyundaki yapılarla olan ilişkisine göre planlanmalıdır. Peritonsiller ve retrofaringeal abseler transoral yaklaşımla drene edilir. Retrofaringeal abselerde aspirasyon riski nedeniyle trendelenburg pozisyonunda boşaltılır. Eksternal yaklaşımda ise absenin yerine göre insizyon yeri belirlenir ve drenaj sağlanır.
DBE Komplikasyonları
Derin boyun enfeksiyonlarının komplikasyonları ve bu komplikasyonlara bağlı olarak gelişen ölüm oranı antibiyotiklerin kullanıma girmesiyle azalmıştır(32). Fakat derin boyun enfeksiyonları, hayatı tehdit edici komplikasyonlar gelişmesi durumunda ölümcül olabilir(33). Derin boyun enfeksiyonlarından ölüm görülmesi; hava yolu obstruksiyonuna bağlı olabileceği gibi, mediastinit, (34) kavernöz sinüs trombozu (35), pyotoraks (36) ve büyük damarların göğüs boşluğuna rüptürü sonrası da (37) olabilir. DBE’de kraniyal sinir paralizileri, servikal nekrotizan fasiit, vena jugularis interna trombozu, septik şok, DIC tablosu,böbrek yetmezliği,menenjit, epidural apse gibi nadirkomplikasyonlar da görülebilir(38).
Sonuç
Sonuç olarak; DBE boyun bölgesindeki fasialarla çevrili potansiyel boşluklarda gelişen enfeksiyonlardır. DBE ciddi bir kinik durum olup ölümle birlikte seyredebilirler. Erken tanınmadıklarında veya yetersiz ya da uygun olmayan şekilde tedavi edildiklerinde, boyundaki yaşamsal yapıları içeren komşu boşluklara yayılabilmeleri nedeniyle hayatı tehdit eden komplikasyonlara yol açabilirler.
Referanslar
1. Suehara AB, Gonçalves AJ, Alcadipani FA, Kavabata NK, Menezes MB. Deep neck infection: analysis of 80 cases. Braz J Otorhinolaryngol 2008;74(2):253-9.
2. Chen MK, When YS, Chang CC, Huang MT, Hsiao HC. Predisposing factors of lifethreatening deep neck infection: logistic regression analysis of 214 cases. J Otolaryngol 1998; 27(3):141-4.
3.Baker AS, Montgomery WW.Oropharyngeal space infections. Curr Clin Top Infect Dis 1987;8:227-65.
4.Goldstein NA, Hammerschlag MR. Peritonsillar, retropharyngeal, and parapharyngealabscess. In: Feigin RD, Demler GJ, Cherry JD, Kaplan SL, editors. Textbook of PediatricInfectious Diseases. 5 th ed. Philadelphia: WB Saunders: 2004, p:178-85.
5.Myers EM, Kirkland LS Jr, Mickey R. The head and neck sequelae of cervical intravenous drug abuse. Laryngoscope 1988;98(2):213-8.
6.Nusbaum AO, Som PM, Rothschild MA, Shugar JM. Recurrence of a deep neck infection: a clinical indication of an underlying congenital lesion.Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999;125(12):1379-82.
7.Marra S, Hotaling AJ. Deep neck infections. Am J Otolaryngol 1996;17:287-98.
8. Welsh L, Welsh J, Gregor F. Radiographic analysis of deep servical abscesses. Ann Otol Rhinol Laryngol 1992;101:854-60.
9. Ungkanont K, Yellon RF, Weissman JL, Casselbrant ML, Gonzalea-Valdepena H,Bluestone CD. Head and neck space infections in infants and children. Otolaryngol Head Neck Surg 1995; 112: 375-82.
10. Steyer TE. Peritonsillar abscess: diagnosis and treatment. Am Fam Physician 2002;65(1):93-6.
11. Schraff S, McGinn JD, Derkay CS, Peritonsillar abscess in children: a 10 year review ofdiagnosis and management. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2001;57:213-8.
12. Weed HG,Forest L. Derin Boyun Enfeksiyonları. Can Koç, Cummings Otolarengoloji Baş ve Boyun Cerrahisi. Ankara:4 baskı. Güneş Kitabevi; 2007:2515-25.
13.Sayın İ. Derin boyun enfeksiyonları. Klinik Gelişim 2012;25:14-7.
14. Wolf M, Even-Chen I, Kronenberg J. Peritonsiller abscess: repeated needle aspirationversus incision and drainage. Ann Otol Rhinol Laryngol 1994;103:554-7.
15.Meher R, Jain A, Sabharwal A, Gupta B, Singh I, Agarwal AK. Deep neck abscess: a prospective study of 54 cases. J.Laryngol Otol 2005:119:299-302.
16. Ariji Y, Gotoh M, Kimura Y, Naitoh M, Kurita K, Natsume N, Ariji E. Odontogenicinfection pathway to the submandibular space: imaging assessment. Int J Oral Maxillofac Surg 2002;31:165-9.
17.Peterson LJ. Contemporary management of deep infections of the neck. J Oral Maxillofac Surg 1993:51:226-31.
18. Britt JC, Josephson GD, Gross CW. Ludwig’s angina in the pediatric population: reportof a case and review of the literature. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2000:52:79-8.
19. Harnsberger HR. The oral cavity: emphasizing the sublingual and submandibular spaces.In: Harnsberger HR, ed: Handbook of Head and Neck Imaging. 2nd edn. St Louis: MosbyYear Book , Inc 1995: p120-49.
20. Ariji E, Moriguchi S, Kuroki T, Kanda S. Computed tomography of maxillofacialinfection. Dentomaxillofac Radiol 1991;20:147-51.
21. Dursun E, Eryılmaz E. Boyun anatomisi ve enfeksiyonları. Can Koç, Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Ankara:1 baskı. Güneş Kitabevi; 2004:p773-875.
22. Harnsberger HR. The parapharyngeal space and the pharyngeal mucosal space. In:Harnsberger HR, ed: Handbook of Head and Neck Imaging. 2nd edn.St Louis: Mosby YearBook, Inc.1995:p29-45.
23. Santos Gorjón P, Blanco Pérez P, Morales Martín AC, Del Pozo de Dios JC, Estévez Alonso S, Calle de la Cabanillas MI.Deep neck infection. Review of 286 cases. Acta Otorrinolaringol Esp2012 ;63(1):31-41.
24. Hedge A, Mohan S, Lim WE. Infections of the deep neck spaces. Singapore Med J 2012;53(5):305-1
25.Tan PT, Chang LY, Huang YC, Chiu CH, Wang CR, Lin TY. Deep neck infections in children. J Micro Immun Infect 2001;34:287-92.
26. Barratt GE, Kopman CF Jr, Coulthard SW. Retropharyngeal abscess: a ten yearexperience. Laryngoscope 1984;94:455-63.
27. Holt RG, MacManus K, Newman NK, Potter JL, Tinsley P. Computedtomography in the diagnosis of deep necek infections. Arch Otolaryngol 1992; 108:693-6.
28. Har-El G, Aroesty JH, Shaha A, Lucente FE. Changing trends in deep neck abscess.Aretrospective study of 110 patients.Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994;77:446-50.
29. Vural C, Gungor A, Comerci S. Accuracy of computerized tomographyin deep neck infections in the pediatric population.Am J Otolaryngol 2003;24(3):143-8.
30. Huang TT, Tseng FY, Yeh TH, Hsu CJ, Chen YS. Factors affecting the bacteriology ofdeep neck infection: a retrospective study of 128 patients. Acta Otolaryngol.2006;126(4):396-401.
31. Parker GS, Tami TA. The management of peritonsilla abscesses in the 90s: an update.Am J Otolaryngol 1992;13:284-8.
32.Cottichia JM, Geoffrey S, Getnick GS, Yun RD, Arnold JE. Age-site and time specificdifference in pediatric deep neck abscesses. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130:201-7.
33. Wang LF, Kuo WR, Lin CS, Lee KW, Huang KJ. Space infection of the head and neck. Kaohsiung J Med Sci 2002;18(8):386-92.
34. Pearse Jr HE. Mediastinitis following cervical suppuration. Ann Surg 1938;108:588-611.
35. Feldman DP, Picerno NA, Porubsky ES. Cavernous sinus thrombosis complicatingodontogenic parapharyngeal space neck abscesses: a case report and discussion. OtolaryngolHead Neck Surg 2000;123:744-5.
36. Singh I, Chanda R, Gupta KB, Yadav SP. Fatal pyothorax: a rare complication ofretropharyngeal abscess. Indian J Chest Dis Allied Sci 2003;45:265-8.
37. Sallinger S, Pearlman SJ. Hemorrhage from pharyngeal and peritonsillar abscesses.Arch Otolaryngol 1933;18:464-509.
38. Lee JK, Kim HD, Lim SC.Predisposing factors of complicateddeep neck infection: an analysis of 158 cases. Yonsei Med J2007;48(1):55-62.